Kedilerde İshal

Kedilerde İshal

            İshal; dışkı kıvamında azalma, dışkı hacminde artma ve/veya artmış defekasyon sıklığı ile karakterize bir durumdur. İshalli hayvanların hepsinde birincil intestinal hastalıktan kaynaklanan intestinal disfonksiyon veya bağırsakların dışından kaynaklanan bozukluklarla ilişkili sekonder intestinal tutulum vardır. Klinik belirtiler hastalığın öncelikle ince bağırsaktan mı yoksa kalın bağırsaktan mı kaynaklandığına bağlı olarak değişir. Bununla birlikte, bazı durumlarda hayvan, bağırsak hastalığından müzdarip olsa bile ishal gözlenmeyebilir. Bu, sıklıkla enflamatuvar bağırsak hastalığı (İBD) veya ince bağırsağı etkileyen sindirim lenfoması olan kedilerde görülür. Bağırsak mukozasının önemli ölçüde tutulmasına rağmen ishal olmadan da kilo kaybı, disoreksi, letarji ve/veya kusma olabilir. İshalli hayvanlarda ortaya çıkabilen ikincil bilgiler dehidrasyon, letarji, disoreksi, karın ağrısı, mide gurultusu, şişkinlik, hematokezi, melena ve anal/perianal irritasyonu içerir. Kronik ince bağırsak ishali olan hayvanlar; kilo kaybı ve önemli bağırsak protein kaybı durumunda muhtemelen asites ile kliniğe başvurabilirler.

Kedilerde Kanlı İshal

            1. Patofizyoloji

            Birçok durumda bağırsak hastalıklarında ishal başlangıcına çeşitli mekanizmalar eşlik eder:

            1.1 Osmotik İshal

            Ozmotik ishal, sindirilememiş karbonhidratlar ve bağırsak mikrobiyotasına ek olarak fermentasyona girebilen çözüneneler gibi büyük, zayıf emilebilen, osmotik olarak aktif moleküllerin varlığında meydana gelir. Bu molelküller sonuç olarak dışkıda su emiliminin eksikliğine, su ve besin maddelerinin kaybına neden olur. Osmotik ishal, diyetsel doyumsuzluğu takiben veya egzokrin penkreatik yetersizliğe ve şiddetli bağırsak mukozal enflamasyonuna bağlı sindirim bozukluğu ile ortaya çıkabilir. Diğer birçok ishal formunun aksine genellikle etkilenen hayvanın aç kalması sonrasında düzelir.

            1.2 Sekretuvar İshal

            Sekretuvar ishal, enterositler tarafından elektrolitlerin ve suyun salgılanmasına yol açan hücresel yolların aktivasyonunun sonucudur. Enflamatuvar sitokinler, yağ asitleri, safra asitleri ve bakteriyel endotoksinler bu yolu tetikleyebilir. İBD ve enteropatojenik E. coli bu yolla ishali ortaya çıkarabilir.

            1.3 Artmış Mukozal Geçirginlik

            İntestinal mukozal bariyerin bütünlüğünün kaybolmasından kaynaklanır. Bu durum enterositlerin kaybı (Erozif veya ülseratif bağırsak hastalığı) veya enterositlerin sıkı eklemler gibi bağlayan paraselüler yapıların bozulması sonucu ortaya çıkabilir. Hastalık örnekleri arasında parvovirus enfeksiyonu, İBD, alimenter lenfoma ve protein kayıplı enteropati (PKE) yer alır.

            1.4 Anormal Bağırsak Motılitesi

            Mukozal enflamasyon varlığında gelişir. Dev aboral kasılmalar (İnce bağırsak) ve dev göçme kasılmaları (kolon) yaygındır ve bağırsak geçiş sürelerini ciddi şekilde kısaltabilir.

            2. Ayırıcı Tanı

            Kedilerde ishal için çok sayıda olası neden vardır, bu nedenle ayırıcı tanıların listesi hazırlanırken akut ishalin kronikten ve genç hayvanların yetişkin hayvanlardan ayırt edilmesi önem taşır. Buna ek olarak çevre önemli bir rol oynamaktadır. Grup olarak (Hayvan barınakları, yatılı tesisler, üreme tesislerinde) barındırılan kediler enfeksiyöz hastalıkların gelişimine daha yatkındır.

            Kedilerde ishalin yaygın sebepleri şunlardır:

• Viral enfeksiyonlar: Parvovirus, FeLV, FIV,
• Bakteriyel enfeksiyonlar: Campylobacter spp., E. coli, Salmonella spp., Clostridium perfiringens, Clostridium difficile,
• Paraziter enfeksiyonlar: Nematodlar (Yuvarlak solucanlar ve kancalı kurtlar) ve protozoalar (Isospora spp., Cryptosporidium spp., Giardia spp, Trichomonas fetus),
• Diyet: Ani diyet değişikliği, diyet uyumsuzluğu, gıda alerjileri,,
• Toksinler, ilaçlar: Çok sayıda bitki, ilaç ve kimyasallar,
• Bağırsak dışı kaynaklı hastalıklar: Akut/kronik pankreatitis, egzokrin pankreas yetmezliği, karaciğer hastalıkları, böbrek hastalığı, toksemi, sepsis,
• Kronik enflamasyon: Enflamatuvar bağırsak hastalığı,
• Neoplaziler: Düşük dereceli alimenter lenfoma.  

            2.1 Akut İshal

            Genç kedilerde akut ishal genellikle bağırsak enfeksiyonlarında kaynaklanır ve akut başlangıçlı kusma ve kanlı diyare ile başvuran yavrularda parvovirus enfeksiyonu zorunlu bir başlangıç kuralıdır. Ek olarak nematod (Örn; yuvarlak solucanlar, kancalı kurtlar, kamçılı kurtlar) veya protozoa (Örn; çeşitli koksidia etkenleri, giardia) ile parazitik enfeksiyonlar akut ishalin çok yaygın nedenleridir. Alternatif olarak ishal aynı zamanda diyet kaynaklı (aşırı diyet yüklenmesi, diyet uyumsuzluğu, ani diyet değişimi) da olabilir. Yetişkin kedilerde de ishalin parazitik ve diyetsel nedenleri çok yaygındır ve tanı sürecinin erken dönemlerinde ekarte edilmeleri gerekmektedir. Kronik tekrarlayan ishalin akut alevlenmeleri gerçek akut hastalıktan ayırt edilmelidir.

            Bakteriyel enteropatolojenlerin rolünün belirlenmesi, bu bakteriler ve toksinlerinin genç ile yetişkin ve sağlıklı ile ishalli hayvanların dışkılarında benzer miktarda tespit edilmesi nedeniyle kesinlikle zordur. Bununla birlikte bakteriyel enfeksiyonların gruplarda tutulan hayvanlarda (Kedi barınaklarında, damızlıklar) ve olağan tedaviye dirençli durumlarda düşünülmesi tutarlı olur.

            2.2 Kronik İshal

            Akut ishal durumunda olduğu gibi kronik ishalde de parazitler (Nematodlar ve protozoa) sıklıkla rol oynamaktadır ve bakteriyel enteropatojenlerin kesin rolü açık değildir.

            Kronik enteropatotiler (KE’ler) intestinal mukozal enflamasyon ile ilişkilidir. Bağırsak miktoiyatası ve konakçı bağışıklık sistemi arasında karmaşık bir ilişki vardır. Bu denge kronik bağırsak hastalıklarında bozulur ve diyet antijenleri gibi ek faktörler de sonuçta oluşan iltihaplanmaya katkıda bulunabilir. Mikrobiyotanın bileşimindeki önemli ve uzun süreli değişiklikler KE’li kedilerde belgelenmiştir. Diyet-duyarlı hastalık ve İBD, kedilerdeki KE’nin çok yaygın nedenlerindendir ve benzer klinik belirtilerle ortaya çıkabilen düşük dereceli alimenter lenfomadan ayırt edilmelidir.

            3. Klinik Yaklaşım

            İshalin süresi, dışkının görünümü, dışkılama sıklığını içeren defekasyonun tanımı ve hastalığın klinik seyri ile ilgili ayrıntılı bir anamnez elde edilmelidir. Akut ve yeni sorunlar, tekrarlayan veya kronik sorunlardan ayırt edilmelidir. Ek olarak antibiyotik veya non-steroid antienflamatuvar ilaçların (NSAİD’ler) uygulanması ya da diyet değişiklikleri gibi ishalin gelişimini tetikleyebilecek faktörlerin varlığı tartışılmalıdır. Anthelmintik tedavi ve aşılama geçmişi alınmalıdır. Evdeki diğer hayvanların aynı bulgulara sahip olup olmadığı ve ishalli kedinin ayrıca hiporeksi, kusma, kilo kaybı, polidipsi ve poliüri gibi ek bulgular gösterip göstermediği de sahibine sorulmalıdır.

 Bağırsak palpasyonunda;

• Kitle ele geliyorsa yabaancı cisim ya da neoplazi olabilir.
• Bağırsak luplarındaki kalınlaşma; enflamasyon ya da neoplazik bozuklukları gösterebilir.
• Bağırsağın sosis gibi görünmesi genellikle invaginasyona işaret eder.
• Karın ağrısı varsa yangı, obtrüksiyon veya iskemi düşünülür.
• Karında gaz veya sıvı genişlemesi, ileus ya da obstrüksiyonu düşündürür.
• Mezenterik lenf yumrularının büyümesi, enfeksiyon ya da neopalziye işaret eder.

 Rektal tuşede;

• Ele kitle geliyorsa polip, neoplazi ya da granülom olabilir.
• Parmak rektuma girmiyorsa rektumda daralma, neoplazi ya da yaralanma olabilir.

 Hematolojik muayenede:

• Nötrofili, yangısal bağırsak hastalıklarını,
• Nötropeni; parvoviral enteritis ve bakteriyel peritonitisi,
• Eozinofili; Kronik yangı granülomatoz yangı ve histoplazmozisi,
• Lenfopeni; bağırsaktaki lenf damarlarının daralmasını ve stresi,
• Eritrosit artışı; hemokonsantrasyonu,
• Anemi; bağırsaktan kan kaybı, malnutrisyon ve kronik hemorajik yangıyı,
• Hipoproteinemi; kronik kayıolı enteropatiyi, bağırsak lenf yolu tıkanmasını, şiddetli malnutrisyonu ve bağırsaktan kan kaybını düşündürür.

 Biyokimyasal muayenede:

• Üre ve kreatin düzeylerindeki artış; böbrek hastalığını,
• Hiperkalemi ve hipernatremi; hiperadrenokortisizmi,
• Serum ALT, AST, GGT, safra asitleri, amonyak ve globulindeki artış; karaciğer bozukluklarını
• Serum T4 düzeyindeki artış; hipertroidizmi düşündürür.

            İnce bağırsak ve kalın bağırsak ishallerini birbirinden ayırmak önem taşır:

Tablo 1: İnce ve kalın bağırsak ishallerinin ayırıcı özellikleri.

Yavru Kedi İshal             

              3.1 Akut İshal

            İlk başvuru sırasında yüksek derecede bulaşıcı parvovirus enfeksiyonu geçirebilecek yavruların klinik bulgular ve eksik/tamamlanmamış aşılama durumunun belirlenmesi gerekir. Dışkıda viral antijenin varlığı için hemen harekete geçilmeli ve taranmalıdırlar. Kafes kenarı dışkı testleri mükemmel özgüllüğe sahiptir. Tedavi gören pozitif populasyonun, hastane populasyonunun geri kalanından izole edilmesi gerekir, dışkı antijen testinin duyarlılığı iyidir ancak mükemmel değildir ve negatif bir sonuç virusun varlığını göz ardı edemez. Sonuç olarak aşılanmamış veya eksik aşılanmış hayvanlarda izolasyonu haklı çıkarmak için anlamlı klinik bulguların olması yeterlidir.

            Yetişkin hayvanlarda akut ishal, özellikle altında yatan sorun (Parazitler, diyet) ortadan kaldırılabiliyorsa genellikle kendi kendini sınırlayıcı özelliktedir. Dışkı parazitolojik testler için toplanmalıdır (Örneğin doğrudan yayma, çinko sülfat yüzdürme, Giardia ELİSA). Alternatif olarak fenbendazol gibi geniş spektrumlu bir anthelmintik ilaç deneyimsel olarak uygulanabilir (3. Gün boyunca 50 mg/kg/gün, PO). İlave enfeksiyöz hastalıkların taranması gibi daha fazla tanısal testler; kedi evi veya barınak durumlarında belirtilebilir.

            Tedavi, akut ishalin en sık görülen komplikasyonu olan dehidrasyonu gidermek için destekleyici veya sıvı tedavisine odaklıdır. İshal ve hafif dehidrasyonun sınırlı sistemik yansımaları olan kediler, oral ve SC olarak rehidrasyon sıvılarından yararlanabilirler. Bununla birlikte uyuşuk, anoreksik ve orta ile şiddetli derecede dehidrasyou olan hayvanlara mevcut sıvı ve elektrolit bozukluklarını hızlı ve etkin bir şekilde düzeltmek için tasarlanmış IV sıvı tedavisi uygulanması gerekir. Şiddetli vakalarda, ciddi şekilde zayıflamış bağırsak bariyeri nedeniyle bağırsak ve IV kolloidlerin kullanımı gerekli olabilir.

            Akut ishali olan tüm hayvanlar için genellikle 12 saatlik açlık döneminden yararlanılır. Düzenli diyetlerine döndürülmeden önce 3-5 gün boyunca kolay sindirilebilen gıdalardan (Ticari bağırsak diyeti veya ev yapımı haşlanmış tavuk göğsü ve pirinç) oluşan sık, küçük öğünler verilir. Önemli olarak genç yavrular düzenli olarak beslenmedikleri taktirde hipoglisemik olabileceğinden uzun süreli olarak aç bırakılmamalıdır. Akut ishalli kedilerde antidiyaretik ilaçların kullanımı nadiren gereklidir. Kan-beyin bariyerini geçmeyen ve opioid agonisti olan loperamid, özellikle şiddetli hastalık ve ciddi karın ağrısı olan hayvanlarda (Gerektiği kadar 0,1-0,2 mg/kg, PO, 8 saatte 1) düşünülebilir. Akut diyare tedavisinde antimikobiyeller, ciddi şekilde bozulmuş mukozal bariyerin varlığı, şiddetli depresyon, bariz lökositoz veya lökopeni gibi ciddi sistemik yansımalarda kullanılır, barınak hayvanları dışında genellikle önerilmemektedir. Birkaç klinik çalışmada prebiyotiklerin kullanımının, normal dışkıya geçme süresini ve taburcu olma süresini kısalttığı belgelenmiştir. Beklenen klinik iyileşmenin ötesine uzayan 2-4 haftalık bir tedavi genellikle tavsiye edilir.

            3.2 Kronik İshal

            İnce veya kalın bağırsak ishalli ve minimal sistemik yan etkiler (uyuşukluk, disoreksi, kilo kaybı) bulunan kediler için çeşitli deneyimsel tedavi denemelerini içeren sıralı bir yaklaşımdan yararlanılır. İlk ve en önemlisi bağırsak parazitleri, fenbendazol (3 gün boyunca 50 mg/kg gün, PO) gibi geniş spektrumlu bir anthelmintik ilaç kullanılarak giderilmelidir. Daha sonra ya yeni bir protein ya da hidrolize peptit diyeti kullanılarak bir diyet denemesi uygulanmalıdır. Klinik çalışmalar kronik ishali olan kedilerin %50-65’nin 1-2 hafta içinde böyle bir diyet denemesine yanıt verdiğini göstermiştir. Diyet denenmesine cevap vermeyen hayvanlar (Olguların %10-15’i)  antimikrobiyeller almalıdır. Tilozin (10-20 mg/kg, PO, 12 saate 1) veya metranidazol (10-15 mg/kg, PO, 12 saatte 1), sıklıkla antibiyotiklere cevap veren diyare (ARD) tedavisinde kullanılır. Son zamanlarda fekal bakterilerin metranidazole karşı direncinin artmasıyla ilgili kaygılar gündeme gelmiştir ve ARD için en iyi ilk seçenek olarak tilozini önermektedir. Buna ek olarak ishalli hayvanların tedavisinde prebiyotiklerin faydalarını belgeleyen birkaç klinik çalışmanın sonuçları umut vericidir ve klinik vakaların tedavisinde prebiyotikler düşünülmelidir. Genellikle uzun süreli uygulama tavsiye edilir (4-8 hafta).

            Kronik ishal, disoreksi, uyuşukluk, kilo kaybı veya asitesli hasta kedilerde daha agresif bir yaklaşım önerilir. Bu; hemogram, biyokimyasal profil ve idrar tahlilini içeren minimal bir veritabanının yanısıra eğer kullanabiliyorsa abdominal ultrasyonu kapsar. Hastalığın şiddetine bağlı olarak bu testler bir enflamatuvar lökogram, panhipoproteinemi (Hipoalbuminemi ve hipoglobulinemi) ve artmış karaciğer enzimlerini açığa çıkarabilir. Abdominal ultrasyon, bağırsak duvarlarındaki lezyonların tümünü veya bağırsak segmentlerini belgeleyebilir. Tanısal plana paralel olarak sıvı ve elektrolit açıklarının düzeltilmesi gerekebilir. Sonuç olarak intestinal, mukozal biyopsilerin endoskopik veya cerrahi olarak alınması ve histolojik olarak değerlendirilmesi gerekebilir. Zayıf, anestezisi riskli veya mali kısıtlılığı olan ciddi şekilde zayıflamış hastalarda eğer endikeyse kronik ishalin en olası nedeni için dikkatli şekilde tasarlanmış bir tedavi çalışması başlatılabilir.

Kemal ŞİMŞEK
Veteriner Hekim